市教育工会“教师补充医保（天安保险）”问答

（2020.4.1—2021.3.31   青浦区）

一、可以享受哪些保障？

答：您的保障有：

1）团体意外伤害保险                                             1万

2）团体重大疾病保险 (参照市总工会)                              1万

3）附加团体住院医疗保险      赔付比例70%                     2600元

4）附加团体门诊医疗保险     赔付比例70%    免赔额度600      1400元

二、保险期限和理赔截止日期分别是什么时候？

答：保险期限是2020年的4月1日起到2021年的3月31日止。

    理赔受理截止日期是2021年的6月30日。建议及时理赔，避免太集中理赔而导致赔款到账时间延长。

三、什么时候、在哪里办理理赔？

答：每月的7日、22日（逢节假日顺延、寒暑假暂停），在教育局机关，时间9：30-15：30，4月1日后发票的理赔一般从9月份开始受理。（各工会大致划分：7日青中片+青东2片，22日工商片+青西2片）

四、理赔款到账需要多少时间？

答：通常会在20个工作日内将理赔款打入被保险人银行账户内（三、四、五月时间会适当延长）

五、指定医院如何界定？

答：只有在我公司指定的医疗机构就诊（急诊除外）的费用才能理赔，详见服务手册附录指定医院明细（155

家），对青浦区教工特别开放所有青浦区范围内公立的地段医院（社区卫生服务中心)及市胸科医院。

需注意：

1) 指定定点医院不含分院。

2) 急诊：本市区县级二级以上（含二级）公立医院及地段医院，但病情稳定后需转入我司指定公立医院。

3）住院：需在我司指定的区县级二级以上（含二级）公立医院，但不含联合病房、家庭病房。

六、理赔时需要提供什么材料？

答： 门诊：(看病时必须要求医生写病史记录,特别是便民门诊)

1) 身份证复印件及个人银行账户复印件；

2) 完整的医疗费用收据原件及电脑打印的药品明细清单

3)对应上述收据日期的病史记录复印件（需复印在A4纸上,医保卡封面必须复印）

4) 相关检查报告的复印件（如B超、CT、胃镜、肠镜、核磁共振等）

     住院：

1）身份证复印件及个人银行账户复印件；

       2）完整的医疗费用收据原件

       3）出院小结复印件

       4）住院费用明细清单复印件

备注：

      1）需退回医疗费用收据原件者，请同时提供医疗费用收据复印件，并在申请单上注明

2) 其他保险公司已赔付的，需提供赔付清单、有地方减负的地方须有减负清单

3) 如遇到疑难问题，公司有权要求被保险人提供其他补充材料（包括病历原件），以备查看。

七、如果未持医保卡急诊，如何理赔？

答：如未持医保卡急诊，可以先将原医疗费用收据原件复印，然后持该发票去就近医保中心办理分割，然后

将原发票复印件、医保分割单专用发票（加盖医保公章）与相关病史复印件公司等交给我公司理赔人员

即可办理赔付。

八、如何退发票原件？

答：如需退还发票原件，请在交材料时同时提供发票的原件和复印件并在申请单上注明。

退还的发票我们会下次带至理赔地点；也可提供附邮票的信封，写明收件人的地址和邮编寄回。

如有特殊情况，可视情况另行商定。

九、理赔款与自己预计有出入的主要原因？

答：理赔款有出入的常见原因主要有以下几种情况：

       1) 非医保发票或原始发票

       2) 免责医院

       3) 免责项目（如牙科、矫形、美容、生育及计划生育）

       4) 用药超量（如中药、理疗）

       5) 不符合住院理赔标准的相关住院费用、超常规检查

十、除了每月7日、22日可以现场解答疑问，其他时候有理赔疑问怎么办？

答：除了经办人现场咨询，我们还特设了教职工理赔咨询专线：60451596

电话咨询时间:  天安保险公司：每周一至每周五9:30-12:00,13:30-17:30

电话咨询前请先仔细查看教工补充医保服务手册(后附服务手册电子稿)